Historia clinica: Como dominar el arte de su realización. 2da parte.

Los antecedentes del paciente son fundamentales a la hora de realizar el enfoque clinico del paciente. Deben ir encaminados a identificar problemas en salud del pasado o presente, heredofamiliares o del entorno psicosocial que puedan influir positiva o negativamente en el desarrollo de la enfermedad.

Existen muchas formas de consignar los antecedentes de un paciente pero digamos que en términos generales en el adulto los podemos clasificar en tres grandes grupos:

1. Antecedentes personales, es en donde identificamos problemas individuales tales como enfermedades, alergias, cirugías, traumas, inmunizaciones que se hayan realizado en el pasado o permanezcan activas en el presente. 

2. Antecedentes familiares, es en donde podemos consignar las enfermedades mas relevantes que existan en el grupo familiar. Primer o segundo grado de consanguinidad son obligatorios, si se trata de una enfermedad rara y es importante el registro familiar exacto, se puede ampliar información al respecto.

3. Antecedentes psicosociales, estos nos permiten tener una perspectiva sobre el entorno físico, económico y ambiental de la persona asi como tambien hábitos diarios que pueden influir en el desarrollo o prevención de una condición.

Anexo ejemplo:

1. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Patológicos

b. Hospitalizaciones

c. Quirúrgicos

d. Alérgicos

e. Traumáticos

f. Tóxicos

g. Transfusiones

h. Medicamentos

i. Inmunizaciones

** Gineco-obstetricos

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Primer y segundo grado de consanguinidad.

3. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

a. Habitos:

- Dieta

- Ejercicios

- Tabaquismo

- Alcohol

- Drogas psicoactivas

b. Medio - ambientales

- Zoocontactos

- Vivienda (materiales, techo, paredes, No. De cuartos, No. De personas que conviven, cotecho, patio, baños, servicios básicos, arroyos, cocina con leña, quema de basuras, calles destapadas, construcciones)

c. Estilo de vida

i. Tipo de persona

ii. Hobbies

iii. Stress

Es muy importante que se lleve un registro detallado sobre estos factores de riesgo ya que permiten sumar o restar al razonamiento sobre el problema o problemas que presente nuestro paciente.

Existen algunas modificaciones dependiendo del tipo de paciente que estemos enfocando, por ej en pediatría son muy importantes los antecedentes prenatales, natales y posnatales. En ginecologia los antecedentes obstétricos que nos brindan una mirada a la salud ginecológica previa de la mujer. 

Existe un grupo particularmente importante en el adulto que son los pacientes geriátricos, a estos me referiré en otra entrada.


Saludos!