A lo largo de la historia hemos venido perfeccionando la manera como realizamos la construcción de los datos más relevantes que nos permitan llegar al origen del padecimiento y solucionar los problemas de salud de las personas. La historia clínica (HC) es la principal herramienta de trabajo por excelencia de un médico, yo siempre le digo a mis estudiantes que aprender a hacer una buena historia clínica es una habilidad que amerita esfuerzo, disciplina y mucha práctica. La HC tiene muchas modalidades, diversos escenarios de realizacion y estilos que muy frecuentemente confunden cuando empezamos.
Descifrar lo que el paciente
menciona sobre su problema o sobre sus antecedentes es considerado un arte. Y este arte es transmitido de generación a generación. Al principio es muy difícil
de aplicar, sobre todo si el estudiante que apenas empieza su carrera carece de
indicaciones básicas, las cuales son fundamentales para incentivar el
adecuado razonamiento clínico posterior.
Considero que todos los
profesionales de la salud, somos solucionadores de problemas en salud (valga la
redundancia), y la única manera que tenemos para elaborar una buena solución a
este problema es mediante la adquisición de datos, datos que son obtenidos de
manera rigurosa, ordenada y estructurada a través del arte de la anamnesis y el
examen físico que posteriormente vamos a analizar y finalmente a elaborar un plan que permita resolver dicho problema. La solución de problemas en salud es una tarea crítica que
requiere una comprensión profunda del cuerpo humano, la enfermedad y los
tratamientos efectivos. Por tanto la historia clínica es la principal herramienta que nos ayuda a enfocarnos en esa solución.
La realización de la historia clínica se divide en diferentes secciones, cada una con su propia importancia y propósito. Desde los datos personales del paciente hasta el análisis de pruebas de laboratorio e imágenes son aspectos muy importantes a tener en cuenta.
Una de estas secciones es la orientación del problema, el motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual son la brújula que permite guiar el camino hacia el entendimiento del problema, aquí debemos ser muy específicos conservando un adecuado relato cronológico en la que se consigne absolutamente cada detalle desde la primera molestia hasta el contacto con el médico. Hacer mucho énfasis en la correcta realización de este aspecto va a facilitar el resto por eso y al finalizar esta sección el clínico debe tener claro varios aspectos:
1. Cual es el sistema o cuales
son los sistemas comprometidos en el problema del paciente?
2. Plantear en lo posible 2 o 3 diagnósticos
diferenciales que permitan ampliar la perspectiva del problema.
3. Que tipo de solución requiere
el problema: ¿urgente, prioritaria o con mayor tiempo?
Descifrar el motivo de consulta a
veces no es fácil porque el clínico se enfrenta a diversos retos sobre socio – culturales que
pueden ponernos en dificultades. Muy frecuentemente veo como las barreras en
educación, nivel socioeconomico e incluso religiosas terminan siendo determinantes
en la identificación del problema. Por eso, elegir preguntas claves y sencillas como: ¿Cuándo
fue la ultima vez que se sintió bien? ¿Cuál es la principal preocupación que
viene presentando? Pueden ser fundamentales en la detección del mismo. Poder
definir máximo uno o dos motivos de consulta en las palabras del paciente y
orientarlo hacia un ordenado relato cronológico, especifico y completo, permite priorizar y
enfocar su atención en la resolución de uno o varios problemas. Le recomiendo evitar
motivos de consulta tales como: Vengo a control para lectura de exámenes, vine
remitido para que me mande al… porque podría muy fácilmente desorientarlo del verdadero problema.
No olvide que es usted quien
dirige ese interrogatorio y que la información que el paciente le proporcione o
no, depende mucho del grado de empatía y confianza que usted le transmita a esa
persona, así que le aconsejo disfrutar escuchando el relato sin olvidar la
correcta secuencia de los hechos. En este momento es clave el lenguaje corporal,
el análisis de cada detalle para así también comprobar la veracidad
y la lógica del caso. Esto le proporcionará a usted la confiabilidad
de la historia natural de la enfermedad actual y el resto de la anamnesis. La
invitación es que pueda sentirse a gusto en ese relato que le faciliten el
abordaje de otras preguntas que pueden tener mucha mas complejidad o reparos por parte del paciente.
No olvide:
"Se busca lo que se sabe y se encuentra lo que se busca". Anónimo
Saludos!
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